12 – СТРАХОВА КОМПАНІЯ «ББС ІНШУРАНС»

Телефон: 0 800 500 123 | Email: info@bbs.com.ua

Заява на повернення платежу ОСЦПВ (Uk)

ПІБ заявника

Фактична адреса заявника

Номер телефону

Номер договору ОСЦПВ

ЕР-

Назва банку:

Дата договору:

МФО банку:

№ рахунку IBAN:

№ банківської картки:

ІПН отримувача коштів:

Документ, що засвідчує особу:

Серія документу

Номер

Коли видан

Ким видан

Я прочитав і погоджуюся з загальними положеннями та даю згоду на обробку моїх персональних даних

ТАК

Одноразовий пароль з СМС

Дані захищені протоколом TLS і не передаються третім особам.

12